Overeenkomst naturisme, schone neus en schone handen

Dit zijn allen effectieve maatregelen voor infectie preventie

door Huib Schut, 29 november 2019

Bij de keuzes om infecties bij operatie patiënten te voorkomen raken de meest effectieve maatregelen veel te makkelijk ondergesneeuwd. Waar een enorme hoeveelheid energie en middelen wordt ingezet rond het voorkomen van infectie via de lucht, moet de patiënt het zelf doen met een klodder desinfectans. Toch stelt onderzoek dat 70-90% van de POWI zijn oorsprong vindt in ziekteverwekkers die de patiënt bij zich draagt.

In feite zijn er drie uitkomst-opties voor een maatregel om POWI te voorkomen:

1. Werkt
2. Werkt averechts
3. Maakt geen verschil

Wat het lastig maakt is dat je dit moet aantonen met onderzoek. Onderzoek is fout gevoelig en interpretatie gevoelig. Het is lastig om aan te tonen dat bij alle variabelen juist die ene interventie effect heeft. Om aan te tonen hoe belangrijk dat effect is, is nog een stapje lastiger. Onderzoeken hebben daardoor vaak wisselende uitkomsten. 

Door veel onderzoek over een specifiek onderwerp  op een hoop te gooien en te analyseren kun je dat wat beter bepalen. Echter de uitkomst is meer een indicatieve positie op een schaal dan een hard JA of NEE.

Onderstaand , in het geheel niet wetenschappelijke maar om een indruk te geven, een schaal en hoe maatregelen daar op scoren. “5” is zeer sterk bewijs, “-5” is zeer bewijs voor een averechts effect. “0” betekend dus “ baat het niet dan schaadt het niet”. Er is ook een wetenschappelijke benadering voor “evidence level” waarbij level 1 de hoogste vorm van bewijs is. Die geeft echter geen negatieve correlatie weer.

Hieronder een (incomplete) opsomming voor de beeldvorming.

Omgeving en team, exogene factoren:

Score
5
5
5
3
3
2
1
0
0
-1
-2

Toepassing
Hand desinfectie
Steriel instrumentarium
Steriele handschoenen
Steriele overjas
Steriel afdekken
Aantal aanwezigen beperken
Dubbele handschoenen
OK Kleding
Deurbeweging
Mondmasker
Laminaire flow

Score
5
5
5
5
5
4
3
3
2
1
1
0
-3

Toepassing
Huiddesinfectie
Antibiotica, mits juist getimed
Darmvoorbereiding mechanisch MET antibiotica
Stoppen met roken pre operatie
Bloedsuiker controle en behandeling
Nasale dekolonisatie met Mupirocine
Huiddesinfectie 2 traps
Darm voorbereiding met probiotica
Per operatief spoelen met jodiumoplossing
Douchen met chloorhexidine zeep ochtend voor operatie
Zuurstof 80%
Norm temperatuur (mits niet onder 35 Celsius)
Scheren

Er zijn in de opsomming een paar zaken die misschien bekend voorkomen maar die je nooit doet.

Jodium in het verdomhoekje

Nog niet zo lang geleden werd alles pre operatief gejodeerd om de huid te desinfecteren. Al in de tachtiger jaren werd in onderzoek aangetoond dat chloorhexidine duidelijk beter werkte. Traditie getrouw duurde het meer dan dertig jaar voor dit overgenomen werd. “Old habits die hard” in de geneeskunde.

Maar jodium werkt. Het werkt op een andere manier. Toch komt niemand op het idee om beide te combineren. Nou jou bijna niemand. Een stevig onderzoek in neurochirurgie toont aan dat de combinatie effectiever is dan de middelen afzonderlijk gebruiken. (bron Does chlorhexidine and povidone-iodine preoperative antisepsis reduce surgical site infection in cranial neurosurgery?)

De wond irrigeren met een zwakke jodium oplossing is een ander toepassing waarvoor enig bewijs bestaat. De onderzoeken zijn niet sterk van opzet maar er lijkt een voordeel boven alleen NaCl spoelen. (bron Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Evaluating Prophylactic Intra-Operative Wound Irrigation for the Prevention of Surgical Site Infections)

Nasale decontaminatie

In onze neuzen leven grote, levendige en gezellige gemeenschappen stafylococcen. Dat zijn nu net de jongens en meisjes die verantwoordelijk zijn voor 50% van alle wondinfecties. Het is goed bewezen dat het helpt infecties te voorkomen door deze stafylococcen in de neus voor de operatie een kopje kleiner te maken. Vrijwel nergens, of misschien nergens, is dit een standaard procedure. (bron Using mupirocin ointment to reduce staphylococcus aureus infection rates in people who are nasal carriers of staphylococcus aureus)

Naakte vrouwen

Deze kop staan natuurlijk alleen in de dikke letters omdat het het aantal lezers ten goed komt. Geneeskunde verschilt minder van de formule een dan je zou denken……. maar zoals al in een eerder artikel gemeld, volslagen onzin is het niet (bron Naakte vrouw op operatiekamer voorkomt infectie)

Bloedsuiker

Ziekteverwekkers zijn zoetekauwen. Overtuigend is aangetoond dat goede regulatie van suikers belangrijk is in preventie POWI. (bron Diabetes and Risk of Surgical Site Infection: A systematic review and meta-analysis)

Regulatie wordt wel gedaan bij bekende diabetici maar er lopen in Nederland 250.000 mensen met suikerziekte zonder het te weten. Meestal ouderen, meestal de categorie die wij vaker op de operatiekamer zien. (bron 1-2 miljoen Nederlanders hebben diabetes)

Toch is het geen standaard om bij elke patiënt een bloedsuiker te prikken op de screening. Het kost slechts 20 seconden tijd en kost 20 cent.

Zuurstof

Er is laatste jaren veel onderzoek gedaan naar extra zuurstof toedienen om infecties te voorkomen. De WHO adviseert 80 % zuurstof per- en postoperatief. Gebruikelijk is 40%. Nu zat er in de WHO advies commissie geen anesthesioloog….. dus die gaven tegengas.

Een hoop tegenonderzoek werd gepubliceerd om aan te tonen dat het advies niet zinvol is. Bovendien zou 80% zuurstof schadelijk zijn volgens sommige anesthesiologen, wat echter niet het geval is bij kortdurende toediening.

Eind van het liedje is dat er redelijke aanwijzingen zijn dat 80% zuurstof waarschijnlijk wat helpt en dat het geen kwaad kan voor de geringe duur van een operatie. (bron  Effectiveness of 80% vs 30-35% fraction of inspired oxygen in patients undergoing surgery: an updated systematic review and meta-analysis)

Scheren en Clippen

Scheren is slecht. Altijd.  En alle vormen van scheren zijn slecht. Clippen is zinloos. (ik heb het dan wel over scheren in relatie tot POWI). Als het echt nodig omdat haar technisch in de weg zit mag het hoognodige met een clipper kort voor de operatie worden verwijderd.

Toch wordt nog volop geclipperd ook wanneer dat echt onnodig is. Lekker stevig de huid raspen en alle stafylococcen los wurmen, nou ja als je het verkeerd wil doen…  Je krijgt het er niet uit. Clippen is zinloos. (bron Impact of Hair Removal on Surgical Site Infection Rates: A Prospective Randomized Noninferiority Trial)

Darmvoorbereiding met probiotica voor colorectale chirurgie

Inzet van probiotica, is goed onderzocht; het geeft bewezen minder POWI wanneer een combinatie van probiotica wordt ingezet. (bron Probiotics Reduce Postoperative Infections in Patients Undergoing Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis)

Het is natuurlijk niet erg geneeskundig, gegoochel met melkzuurbacteriën uit de natuurshop. Dus wordt het bij mijn weten nergens toegepast. Aangetekend moet worden dat er bij mensen met afweerstoornissen terughoudend gewerkt moet worden omdat er incidentele gevallen van endocarditus zijn gezien bij hoge dosis Lactobacillus spec.

Samenvatting

Dit zijn maar een paar eenvoudige en uiterst goedkope interventies. Aan de kant van de patiënt is nog zoveel te winnen. Roken, afvallen, pre operatieve voeding, decolonisatie huid, modificatie huid microbioom, UV-toepassing, mechanische microfilmdestructie. 

Je zou denken, goedkoop, makkelijk en ook nog eens wetenschappelijk onderbouwd: doen! Maar nee, wat gebeurt er? De geneeskunde blijft hangen in traditie, dogma’s en magisch denken. Paniek als de laminaire flow uitvalt (wat in principe gewoon een voordeel is), een stalen mondmasker-disciplines, een volslagen doorgeslagen nul deurbeweging beleid. 

Maar handelen op evidence, gewoon eens achteroverleunen en nadenken, een stapje buiten het magisch denken zetten…. Lastig.

Meer van mijn blogs vindt u op squaredmedical.com/blog

Huib Schut
SquaredMedical
huib.schut@squaredmedical.com