Forse tegenwind met Laminaire flow (LAF)

Forse tegenwind met Laminaire flow (LAF)

Een duur denkfoutje in beheersing van post-operatieve wondinfecties (POWI): Laminaire flow.

door Huib Schut, 12 november 2019

Operation Theater (OK)

In het Engels heet de operatiekamer ook wel “Operation Theatre”.  Een theater. Dat is het vaak ook met alle verschillende disciplines, leeftijden, mannen en vrouwen die op een paar vierkante meter werken, soms op de grens van leven en dood. Niets is het operatie theater vreemd, oorlog, machtspelletjes, innige vriendschappen, trouw en overspel op een paar vierkante meter. Een fascinerend wereldje. Daar wil ik het niet over hebben.

De oorsprong van theater ligt in het Griekse theaomein, wat “kijken in verwondering” betekent.
De anatomische les van Rembrandt geeft al weer dat dit de lading aardig dekt, aan de patiënt viel niet veel meer te redden maar ter leering ende vermaek was het interessant. Ergens laat in de achttiende eeuw veranderde de opzet van operatiekamers naar meer functionele werkruimtes met verlichting en een wasgelegenheid.  Het boek “Heden, verleden en toekomst van de OK” (ISBN 978-90-71903-34-2) is leuk voor geïnteresseerden.

De blunder van LAF

Laminaire air flow (LAF) ventilation systemen werd in de zestiger jaren populair vooral dankzij Sir John Charnley die het inzette bij prothesiologie. Wetenschappelijk onderzoek liet een flinke daling in infecties zien bij de inzet van laminaire flow. Dit vormde de basis voor de wereldwijde inzet van laminaire flow systemen op operatie kamers. Echter……. methodologisch werd een kleinigheid over het hoofd gezien in de initiële onderzoeken. Er werden tegelijkertijd verschillende antibiotica regimes ingevoerd. (bron Prevention of joint infections)

Het door Charnley gevonden effect werd toebedeeld aan de LAF maar waarschijnlijker is dat de inzet van antibiotica de cruciale interventie was.  

De twijfel over LAF

Stel je wilt voorkomen dat de wond gecontamineerd wordt, is het dan verstandig om een luchtstroom te creëren die aanwezige ziekteverwekkers krachtig de wond in blaast? 

De kern van dit LAF systeem is dat er gefilterde lucht krachtig naar beneden blaast. Deze lucht is arm aan, maar zeker niet vrij van, bacteriële verontreiniging. Bovendien worden alle partikels dit het operatie-team verliest ook de wond in geblazen. Ik ben geen LAF deskundige, geen microbioloog of hygiënist maar het lijkt me onlogisch. Een flow precies tegengesteld aan LAF lijkt slimmer en mogelijk effectiever…….

Het LAF onderzoek

Waarschijnlijk hebben meer mensen dat bedacht. Er is inmiddels een flinke serie van onderzoeken gedaan naar de inzet van LAF, ook gerandomiseerd onderzoek met twee groepen. De conclusie is dat bij de LAF groep doorgaans meer wond infecties optreden dan in de groep die niet onder LAF geopereerd zijn. (bron Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections: a systematic review and meta-analysis)
Zoals altijd zijn de conclusies niet eenduidig. Waar de kenners moeite mee hebben is het harde feit dat onder LAF er minder partikels gevonden worden. De oude gedachte steekt dan de kop op, die gedachte is dat partikels automatisch leidt tot minder infecties. Dat klopt niet. Het is ook wetenschappelijk aangetoond dat dit niet klopt. (bron Can Particulate Air Sampling Predict Microbial Load in Operating Theatres for Arthroplasty?)

Mogelijk dat LAF veel beter zou werken wanneer je niet alleen filters gebruikt maar de uittredende lucht ook steriliseert. Dode pathogenen geven geen infecties. Later hierover meer.

De cognitieve dissonantie van LAF

De huidige LAF systemen zijn dus deels een bewezen risico verhogende factor in het ontstaan van wondinfecties (prothesiologie), deels bewezen ineffectief.

Waar we nu tegen aan lopen is een fenomeen dat cognitieve dissonantie heet. Het is vervelend wanneer een overtuiging die je geïnternationaliseerd hebt wordt ondermijnt. Je weet dat deze overtuiging niet meer klopt maar je kunt je hoofd er nog niet omheen krijgen. Het betekent dat er ergens aan de wereld toegegeven moet worden dat je het bij het verkeerde eind had, het verkeerd deed. Lastig. Dat is de reden dat in allerlei richtlijnen om infecties te voorkomen stug wordt vastgehouden aan de LAF systemen. 

Is de LAF uitgewaaid?

De World Health Organisation (WHO) een toonaangevende instantie die volledig onafhankelijk adviezen opstelt heeft als eerste de stap genomen: ze adviseert keihard TEGEN inzet LAF bij orthopedische prothese chirurgie, ironisch genoeg precies de chirurgie die LAF in de jaren 60 hielp populair te maken. (bron Preventief surgical sites infections, implementaties approaches for evidence based recomandations)

Misschien is LAF niet het ideale systeem om lucht te decontamineren, het is wel zinvol om het aantal zwevende bacteriën te reduceren. Er is wel degelijk een relatie aangetoond tussen zwevende bacteriën ( is niet hetzelfde als partikels) en POWI.  (bron Association of Airborne Microorganisms in the Operating Room With Implant Infections: A Randomized Controlled Trial)

UV

Recente technologische ontwikkelingen maken krachtige lucht decontaminatie steeds beter mogelijk. Met name Ultra Violet (UV) in bepaalde golflengte is bewezen zeer effectief in het decontamineren of zelfs steriliseren van lucht en oppervlakken. (bron Role of Ultraviolet Disinfection in the Prevention of Surgical Site Infections)  Zie ook Far-UVC light prevents MRSA infection of superficial wounds in vivo, 

Conclusie

LAF systemen zoals nu in gebruikt zijn niet geschikt om POWI te voorkomen, sterker LAF systemen zijn een bewezen risico factor. Dat weerhoudt de inspectie en adviserende organen er niet van om te volharden in de eis dat deze peperdure systemen (tot wel 25% van de bouwkosten van een operatie kamer) gebruikt worden.

Het reduceren van “zwevende bacteriën” is bewezen zinvol en noodzakelijk.  Het idee dat dit  gelijk staat aan reductie zwevende partikels is aangetoond onjuist. De route moet dus zijn decontamionatie /sterilisatie meer dan filtratie van lucht in de ventilatie systemen. UV toepassingen maken dit relatief eenvoudig en bovendien mogelijk tegen lage kosten.